Chăm sóc bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Tình trạng bệnh nhân sau khi chạy thận nhân tạo so với trước khi chạy:
− Bệnh nhân sau khi chạy có tiểu được không?
− Dấu chứng phù có giảm không?
− Tình trạng thần kinh và tiêu hoá của bệnh nhân.
− Các dấu hiệu sinh tồn có gì bất thường hay tốt lên không?

1. THẬN NHÂN TẠO 

1.1. Định nghĩa 
Thận nhân tạo là một biện pháp điều trị dùng màng lọc bán thấm để thay thế thận suy, nhằm:
− Lọc sạch các sản phẩm giáng hóa nội sinh bị tích tụ trong máu gây độc hại cho cơ thể khi suy thận. Quan trọng nhất là các nitơ phi protein: ure, creatinin, acid uric…
− Điều chỉnh toan máu.
− Điều chỉnh rối loạn các chất điện giải, rút dịch phù.
− Loại bỏ các độc chất từ ngoài vào như trong ngộ độc thuốc ngủ bacbiturat.

1.2. Các nguyên lý được ứng dụng để chạy thận nhân tạo 
Muốn lọc máu cho bệnh nhân suy thận, người ta phải thiết lập một hệ thống: một bên là máu cơ thể, một bên là dịch lọc gần giống dịch ngoài tế bào, ở giữa có màng lọc bán thấm ngăn cách. Màng lọc không cho những chất có phân tử lớn như protein đi qua. Các chất có kích thước bé được lọc qua màng để loại bỏ khỏi máu dựa trên cơ sở 4 nguyên lý sau đây.
− Khuyếch tán phân biệt: các chất như ure, creatinin, kali, natri… được khuyếch tán qua màng theo chênh lệch nồng độ, chất có nồng độ trong máu cao sẽ khuyếch tán qua màng vào khoang dịch lọc và ngược lại. Ví dụ: urê máu cao, dịch lọc không có urê. Urê sẽ khuyếch tán từ máu ra dịch lọc và được loại ra khỏi cơ thể theo dịch lọc.
Thẩm thấu: giữa dịch lọc và máu nồng độ nước ngang nhau do đó không có khuyếch tán phân biệt. Để rút nước cho bệnh nhân phù người ta pha nhiều glucose vào dịch lọc nhằm tăng nồng độ thẩm thấu của dịch lọc cao hơn trong máu. Nước từ máu sẽ thẩm thấu qua màng ra dịch lọc theo nguyên lý thẩm thấu và được loại bỏ theo dịch lọc ra khỏi cơ thể.
− Siêu lọc: nước và các chất được đẩy qua màng lọc nhờ thiết bị làm tăng áp lực lọc của máu đi qua bộ lọc nhân tạo.
− Hấp thu: chất cần lọc được hấp thu khi máu qua bộ lọc có chứa chất hấp thụ.

1.3. Các kỹ thuật lọc máu 
− Trên cơ sở ứng dụng 4 nguyên lý trên, cho đến nay có 3 kỹ thuật chính trong chạy thận nhân tạo:
+ Thẩm thấu máu nhân tạo (haemodialysis)
+ Siêu lọc máu (haemofiltration) + Hấp thụ máu (haemoperfusion).
− Dung dịch để chạy thận nhân tạo:
Na: 138 mEq/l Cl: 107 mEq/l K: 0-1 mEq/l
Acetat: 38 mEq/l Ca: 3 mEq/l Glucoza 1-2 g/l
Mg: 1,5 mEq/l
− Kỹ thuật đưa máu ra ngoài cơ thể:
+ Shunt động -tĩnh mạch: nay ít dùng vì thường bị nhiễm trùng và tắc đông máu trong ống shunt.
+ Lỗ thông động -tĩnh mạch ngoại vi: máu động mạch chảy vào tĩnh mạch làm căng tĩnh mạch dễ tiêm chọc. Phương pháp này thường được dùng nhất để chạy thận nhân tạo chu kỳ.

1.4. Chỉ định và chống chỉ định trong chạy thận có chu kỳ 
1.4.1. Chỉ định 
− Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn 3,4). Mỗi tuần chạy thận 2-3 lần, mỗi lần 5-6 giờ.
− Chuẩn bị cho vấn đề ghép thận.

1.4.2. Chống chỉ định 
Chỉ là tương đối, phải dè dặt khi bệnh nhân có:
− Sốc, huyết áp thấp
− Suy tim nặng, tràn dịch màng tim
Rối loạn đông máu không phải do urê máu cao
Tuổi cao trên 70, thể trạng bệnh nhân quá yếu
− Xơ gan, ung thư

1.5. Biến chứng và tiên lượng 
1.5.1. Biến chứng 
− Tràn dịch màng tim
− Nhiễm khuẩn máu, viêm gan virus
− Suy tim
− Rối loạn nước điện giải
− Tai biến do kỹ thuật

1.5.2. Tiên lượng 
Nếu kỹ thuật tốt và chỉ định đúng thì:
− 10 % chết trong năm đầu
− 5% chết trong năm thứ 2
− Có khả năng kéo dài đời sống trong 5-10 năm

2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CHẠY THẬN CHU KỲ 

2.1. Nhận định 
Đối với bệnh nhân có chỉ định chạy thận chu kỳ, người điều dưỡng cần nhận định về nhu cầu được chăm sóc của bệnh nhân trước, trong và sau khi chạy thận để có kế hoạch chăm sóc thích hợp, hạn chế tối đa các tai biến trong quá trình chạy thận.

2.1.1. Nhận định qua hỏi bệnh nhân 
− Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy thận mạn từ bao giờ?
− Thời gian suy thận mạn trong bao lâu?
− Đã chạy thận chu kỳ lần nào chưa?
− Các tai biến của các lần chạy thận trước.
− Tiền sử suy tim, xơ gan.
− Nguyên nhân gây suy thận mạn.

2.1.2. Quan sát bệnh nhân 
− Thể trạng chung: có quá gầy yếu không?
Tinh thần của bệnh nhân?
Tình trạng phù?
− Số lượng nước tiểu: ít hoặc vô niệu?
− Có buồn nôn và nôn không?
− Tình trạng hô hấp và hơi thở
− Các dấu hiệu về da, niêm mạc
− Tình trạng đi cầu và tính chất phân

2.1.3. Khám bệnh nhân 
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để xác định bệnh nhân đang có suy thận giai đoạn cuối, có chỉ định chạy thận nhân tạo có chu kỳ.
− Lấy dấu hiệu sống
− Khám phổi: nhịp, kiểu thở, các tiếng bất thường…
− Khám tim: nhịp tim, tiếng tim bệnh lý.
− Khám bụng: tình trạng báng…

2.1.4. Thu nhận thông tin 
− Kiểm tra các dấu hiệu sống.
− Đo số lượng nước tiểu.

2.2. Chẩn đoán điều dưỡng 
Qua khai thác các triệu chứng ở trên một số chẩn đoán có thể có ở bệnh nhân suy thận mạn.
− Da và niêm mạc nhợt nhạt do thiếu máu.
− Nôn và buồn nôn do tăng ure máu.
− Số lượng nước tiểu giảm do giảm chức năng lọc cầu thận.
− Tăng thể tích dịch do ứ nước và muối.
− Nguy cơ phù phổi cấp do ứ máu ở phổi.

2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Người điều dưỡng phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập kế hoạch chăm sóc. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến tình trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên cần thực hiện trước.

2.3.1. Chăm sóc cơ bản 
− Bệnh nhân phải được nghĩ ngơi yên tĩnh.
Ăn uống đầy đủ năng lượng, hạn chế protein.
Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.

2.3.2. Thực hiện các y lệnh 
− Chuẩn bị bệnh nhân chạy thận nhân tạo.
− Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.
− Làm các xét nghiệm trước, trong và sau khi chạy thận.
− Theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau khi chạy thận.
− Phối hợp với bác sĩ thực hiện các bước khi làm thủ thuật.

2.3.3. Theo dõi 
− Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, tình trạng bệnh nhân. Nếu có bất thường báo cho bác sĩ ngay.
− Theo dõi số lượng và màu sắc nước tiểu.
− Theo dõi một số xét nghiệm.

2.3.4. Giáo dục sức khoẻ 
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện bệnh suy thận mạn cũng như các tai biến có thể xảy ra trong và sau quá trình chạy thận nhân tạo.

2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 
2.4.1. Thực hiện chăm sóc cơ bản 
− Để bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế đầu cao, nghĩ ngơi yên tĩnh.
− Chuẩn bị yếu tố tâm lý cho bệnh nhân và gia đình về thủ thuật chạy thận.
− Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân.
− Quan sát và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
− Chế độ ăn uống:
+ Nước uống: cần căn cứ vào tình trạng bệnh nhân, tình trạng huyết áp và lượng nước tiểu. Thường thì lượng nước đưa vào kể cả ăn uống khoảng 300 ml cộng với lượng nước tiểu trong ngày.
+ Ăn chất dễ tiêu, đảm bảo năng lượng và vitamin. Lượng protein đưa vào cũng cần căn cứ vào tình trạng ure máu của bệnh nhân.
Cho đến nay thì chế độ ăn giảm protein có bổ sung đủ acid amin cơ bản cần thiết đã được khẳng định là có khả năng làm chậm tiến triển của suy thận mạn.
Vệ sinh hàng ngày cho bệnh nhân:
Hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân. áo, quần, vải trải giường và các vật dùng phải luôn được sạch sẽ. Nếu có ổ loét trên da phải rửa sạch bằng nước oxy già hoặc xanh methylen.

2.4.2. Thực hiện các y lệnh 
− Thực hiện các xét nghiệm:
+ Các xét nghiệm về máu như: công thức máu, nhóm máu, ure, creatinin, điện giải đồ và dự trữ kiềm, khí máu, pH, glucose, protit, Hb, hematocrit.
+ Các xét nghiệm về nước tiểu: protein, ure, creatinin và tế bào, vi trùng.
+ Điện tâm đồ.
+ X-quang tim phổi.
− Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân nằm trong phòng đảm bảo vô trùng.
+ Đặt sonde bàng quang.
+ Rửa sạch, sát trùng da vùng mạch máu để làm cầu nối theo chỉ định, trải lên trên bằng một săng vô trùng, có lỗ.
− Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ theo y lệnh khi dùng thuốc chống đông. Khi kết thúc chạy thận nhân tạo dùng sulfate protamin. Nếu có bất thường báo cho bác sĩ biết.
2.4.3. Theo dõi 
2.4.3.1. Theo dõi trước chạy thận nhân tạo 
− Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, cân nặng của bệnh nhân.
− Tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn.
− Số lượng và màu sắc nước tiểu.
− Theo dõi các xét nghiệm:
+ Xét nghiệm máu: ure, creatinin, điện giải đồ, khí máu, pH, glucose, protein, hematocrit, Hb.
+ Xét nghiệm nước tiểu: ure, creatinin.
+ Điện tâm đồ.
+ Xquang phổi.

2.4.3.2. Theo dõi trong khi chạy thận nhân tạo 
Điều dưỡng viên phải lập bảng theo dõi quá trình chạy thận nhân tạo, ghi chép 15-30 phút /lần.
− Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân.
− Tình trạng bệnh nhân: da, niêm mạc, cảm giác lạnh run, ý thức.
− Lượng nước tiểu.
− Theo dõi tình trạng huyết động của bệnh nhân.
− Theo dõi các loại thuốc được sử dụng trong quá trình lọc.
− Theo dõi các tai biến có thể xảy ra:
+ Tràn máu màng tim.
+ Suy tim.
+ Rối loạn nước, điện giải.
+ Tai biến do kỹ thuật.
− Theo dõi tốc độ lọc, tổng số dịch lọc.
− Theo dõi tốc độ dịch truyền dịch vào, tổng số dịch truyền, loại dịch.
− Theo dõi thời gian chạy thận nhân tạo.
− Theo dõi hoạt động của máy, đảm bảo an toàn đường dây dẫn, đảm bảo an toàn đường truyền.

2.4.3.3. Theo dõi sau chạy thận nhân tạo 
− Các dấu hiệu sinh tồn, cân nặng của bệnh nhân.
− Lượng nước tiểu trong 24 giờ
− Theo dõi các biến chứng:
+ Nhiễm khuẩn máu, viêm gan virus.
+ Xuất huyết.
− Các xét nghiệm: ure, creatinin máu, điện giải đồ máu.

2.4.4. Giáo dục sức khỏe 
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cần biết về sự cần thiết chạy thận nhân tạo chu kỳ ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, cũng như các tai biến có thể xảy ra trong và sau quá trình chạy thận nhân tạo.

2.5. Đánh giá 
Tình trạng bệnh nhân sau khi chạy thận nhân tạo so với trước khi chạy:
− Bệnh nhân sau khi chạy có tiểu được không?
− Dấu chứng phù có giảm không?
− Tình trạng thần kinh và tiêu hoá của bệnh nhân.
− Các dấu hiệu sinh tồn có gì bất thường hay tốt lên không?
− Điện giải đồ trở lại bình thường không?, đặc biệt là kali và dự trữ kiềm.
− Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?
− Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc và điều trị để thực hiện.

Chăm sóc bệnh nhân suy thận mãn

Chăm sóc bệnh nhân suy thận cấp cơ bản 
− Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm đầu cao.
− Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.
− Ăn đầy đủ năng lượng.
− Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.

1. BỆNH HỌC SUY THẬN MẠN 

1.1. Đại cương 

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron về chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) so với mức bình thường (120 ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.
Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai đoạn sớm chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào giai đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng urê máu cao. Quá trình diễn biến của suy thận mạn có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm.

1.2. Nguyên nhân 
Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.

1.2.1. Bệnh viêm cầu thận mạn 
Hay gặp nhất, chiếm 40%. Viêm cầu thận mạn ở đây có thể nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thân: lupus ban đỏ hệ thống, đái đường, Scholein Henon.

1.2.2. Bệnh viêm thận bể thận mạn 
Chiếm tỷ lệ khoảng 30%. Trong đó viêm thận bể thận mạn trên bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.

1.2.3. Bệnh viêm thận kẽ 
Thường do dùng thuốc giảm đau dài ngày (Phénylbutazone), tăng acid uric máu, tăng calci máu.

1.2.4. Bệnh mạch thận 
− Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.
− Huyết khối vi mạch thận.
− Viêm quanh động mạch dạng nút.
− Tắc tĩnh mạch thận.

1.2.5. Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền
− Thận đa nang.
− Loạn sản thận.
− Hội chứng Alport.
− Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).

1.2.6. Bệnh hệ thống, chuyển hoá
− Đái tháo đường
− Các bệnh lý tạo keo: Lupus
Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển chủ yếu là các bệnh lý về chuyển hóa và mạch máu thận (đái tháo đường, bệnh lý mạch máu thận) trong khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng vẫn còn chiếm ưu thế với tỷ lệ cao.

1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 
− Phù: tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà bệnh nhân có thể phù nhiều hay ít, nhiều trường hợp phù rất lớn đe doạ đến tính mạng.
− Thiếu máu thường gặp, thiếu máu nhẹ hay nặng tuỳ từng giai đoạn. Trong viêm cầu thận mạn thiếu máu rất rõ.
− Tăng huyết áp khoảng 80% bệnh nhân, cần lưu ý các trường hợp tăng huyết áp ác tính.
− Suy tim thường là ở giai đoạn muộn và bệnh nhân rất nặng.
− Hội chứng tăng ure máu trên lâm sàng:
+ Dấu chứng về tiêu hoá, thường là chán ăn, nôn và buồn nôn, tiêu chảy…
+ Dấu chứng về thần kinh như nhức đầu, mất ngủ, kích thích hoặc hôn mê tuỳ từng giai đoạn.
+ Dấu chứng về hô hấp thường là khó thở và rối loạn nhịp thở.
+ Dấu chứng về tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tăng ở giai đoạn đầu, có thể có tiếng cọ màng tim hay rối loạn nhịp.
+ Ngứa ngoài da.
+ Chuột rút.
+ Dấu chứng xuất huyết có thể gặp ngoài da hay nội tạng.

1.3.2. Cận lâm sàng 
− Công thức máu thấy thiếu máu.
− Ure, creatinin máu tăng
− Rối loạn điện giải và kiềm toan.
− Protein niệu dương tính
− Ngoài ra một số xét nghiệm khác có thể tìm được nguyên nhân suy thận mạn: siêu âm, Xquang bụng không chuẩn bị, CT-scan ổ bụng …

1.4. Điều trị 
1.4.1. Điều trị nội khoa 
− Ăn nhạt khi có phù và huyết áp cao.
− Tránh dùng các thức ăn có nhiều kali.
− Hạn chế thịt và cá tuỳ thuộc vào tình trạng tăng ure máu.
− Lượng nước đưa vào khoảng 300-500 ml cộng với lượng nước tiểu trong một ngày.
− Sử dụng các thuốc tăng huyết áp khi có huyết áp tăng.
− Kháng sinh được sử dụng trong những trường hợp có tình trạng nhiễm trùng, nhưng thận trọng đối với các kháng sinh độc cho thận, cần giảm liều khi dùng kháng sinh ở những bệnh nhân này.

1.4.2. Các phương pháp khác 
− Lọc máu ngoài thận: thẩm phân màng bụng, thận chu kỳ.
− Ghép thận.

1.5. Tiến triển và tiên lượng 
Bệnh nhân bị suy thận mạn tiến triển ngày càng nặng dần cho dù là nguyên nhân gì đi nữa.
Bệnh có thể dẫn đến tử vong nếu không được chạy thận nhân tạo chu kỳ hay ghép thận kịp thời.

2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ SUY THẬN MẠN 

2.1. Nhận định tình hình 
2.1.1. Đánh giá bằng cách hỏi bệnh 
− Bệnh nhân có bị phù bao giờ chưa?
− Từ trước đến nay có rối loạn tiểu tiện không?
− Có tiền sử bị tăng huyết áp không?
− Có hay bị rối loạn tiêu hoá không?
− Có bị nhức đầu hay chóng mặt không?
− Tình hình sức khoẻ có giảm sút so với trước đây không?
− Tình trạng điều trị và chăm sóc trước đây về bệnh thận nếu có.
− Tình trạng bệnh tật của gia đình bệnh nhân.

2.1.2. Đánh giá bằng quan sát 
− Đánh giá bệnh nhân về tinh thần, tổng trạng chung của bệnh nhân.
− Có buồn nôn và nôn không?
− Tình trạng hô hấp và hơi thở của bệnh nhân như thế nào?
− Các dấu hiệu về da, niêm mạc như thế nào?
− Tình trạng đi cầu và tính chất phân của bệnh nhân
− Màu sắc và số lượng nước tiểu.

2.1.3. Thăm khám bệnh nhân
− Kiểm tra các dấu hiệu sống.
− Đo số lượng nước tiểu.
− Khám các cơ quan:
+ Bụng: tràn dịch, thận có lớn không, các điểm đau…
+ Hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, mùi…
+ Tim mạch: nhịp tim, các tiếng tim bất thường…

2.1.4. Thu nhận thông tin 
− Thu nhận qua gia đình bệnh nhân.
− Qua hồ sơ, phiếu điều trị và chăm sóc.

2.2. Chẩn đoán điều dưỡng 
Qua phần nhận định như trên, người điều dưỡng có được một số chẩn đoán ở bệnh nhân suy thận mạn như sau:
− Nhức đầu, mất ngủ do tăng ure máu.
− Chán ăn, buồn nôn do tăng ure máu.
− Tăng thể tích dịch ngoại bào do ứ nước và muối.
− Số lượng nước tiểu giảm do giảm chức năng lọc cầu thận.
− Nguy cơ nhiễm trùng do sức đề kháng giảm.

2.3. Lập kế hoạch chăm sóc 
Người điều dưỡng phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau.

2.3.1. Chăm sóc cơ bản 
− Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm đầu cao.
− Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.
− Ăn đầy đủ năng lượng.
− Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.

2.3.2. Thực hiện các y lệnh 
− Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.
− Làm các xét nghiệm cơ bản.

2.3.3. Theo dõi 
− Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở nếu có bất thường phải báo bác sĩ ngay.
− Số lượng và màu sắc nước tiểu.
− Theo dõi một số xét nghiệm như: ure và creatinin máu, protein niệu, công thức máu, nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ ngay.
− Theo dõi các biến chứng của bệnh.

2.3.4. Giáo dục sức khoẻ 
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện bệnh, cách phòng bệnh và thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc bệnh nhân suy thận mạn.

2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 
Đặc điểm của bệnh nhân suy thận mạn là tình trạng tăng ure máu, rối loạn nước, điện giải cũng như các biến chứng khác do suy thận mạn gây nên.
Bệnh nhân có thể tử vong do những biến chứng của bệnh.

2.4.1. Thực hiện chăm sóc cơ bản 
− Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế đầu cao.
− Động viên, trấn an bệnh nhân.
− Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân.
− Quan sát và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
− Chế độ ăn uống:
+ Nước uống: cần căn cứ vào tình trạng bệnh nhân, tình trạng huyết áp và lượng nước tiểu. Lượng nước đưa vào kể cả ăn và uống khoảng 300 ml cộng với lượng nước tiểu trong ngày.
+ Chế độ ăn đối với bệnh nhân suy thận mạn cần đảm bảo cho bệnh nhân một lượng calo đầy đủ. Bệnh nhân suy thận càng nặng càng cần đến nhiều calo để giảm bớt sự giáng hóa cơ thể. ít nhất cũng phải đạt 35 kcalo/kg trọng lượng/24 giờ.
Ăn nhạt, thức ăn dễ tiêu, đảm bảo năng lượng và nhiều vitamin (đối với bệnh nhân vô niệu cần hạn chế hoa quả có nhiều K⁺ như: chuối, cam, quýt,…). Lượng đạm đưa vào cũng cần căn cứ vào tình trạng ure máu của bệnh nhân.
* Ure máu dưới 0,5g/l có thể cho bệnh nhân ăn nhiều đạm thực vật, ít đạm động vật, số lượng đạm đưa trong một ngày vào khoảng 0,25 g/kg trọng lượng cơ thể.
* Ure máu từ 0, 5 đến 1g/l, nên dùng đạm thực vật, không dùng đạm động vật và lượng đạm đưa vào trong ngày ít hơn 0,25 g/kg trọng lượng.
* Ure máu trên 1g/l chế độ ăn chủ yếu là glucid và một số acid amin cần thiết.
+ Vệ sinh hàng ngày cho bệnh nhân: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân. áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ.

2.4.2. Thực hiện các y lệnh 
− Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết.
− Thực hiện các xét nghiệm:
+ Các xét nghiệm về máu như: công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ và dự trữ kiềm.
+ Các xét nghiệm siêu âm, điện tim.
+ Các xét nghiệm về nước tiểu: hàng ngày phải theo dõi kỹ số lượng và màu sắc nước tiểu. Các xét nghiệm cần làm là: protein, ure, creatinin và tế bào, vi trùng.

2.4.3. Theo dõi 
− Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân.
− Các dấu chứng của tình trạng tăng ure máu trên lâm sàng.
− Cân nặng bệnh nhân, dấu hiệu phù.
− Số lượng và màu sắc nước tiểu.
− Theo dõi chức năng thận thông qua các xét nghiệm ure, creatinin máu và nước tiểu, hệ số thanh thải creatinin.
− Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm để phát hiện rối loạn nước, điện giải toan kiềm.
− Theo dõi các dấu hiệu của tăng K⁺ máu trên lâm sàng và điện tim.
− Theo dõi các dấu hiệu của hạ Ca⁺⁺ máu.

2.4.4. Giáo dục sức khoẻ 
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện bệnh, cách phòng bệnh và thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc bệnh nhân bị suy thận mạn.
Điều dưỡng viên phải hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân chế độ ăn cần thiết cho người bị suy thận và cách theo dõi chế độ ăn uống đúng quy định.
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cần biết về sự cần thiết chạy thận nhân tạo chu kỳ ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.

2.5. Đánh giá chăm sóc 
Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh và thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của người bệnh mới vào viện để đánh giá tình hình bệnh tật:
− Quan sát tình trạng hô hấp có cải thiện không?
− Quan sát số lượng, màu sắc của nước tiểu so với ban đầu.
− Tình trạng thần kinh và tiêu hoá của bệnh nhân.
− Các dấu hiệu sinh tồn có gì bất thường hay tốt lên không?
− Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?
− Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc và điều trị để thực hiện.
− Các biến chứng xuất hiện.

Chăm sóc bệnh nhân viêm phế quản

• Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế nằm ngửa, đầu cao, đảm bảo thông thương đường hô hấp.


• Phòng nghỉ phải thoáng mát, yên tĩnh.


• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.


• Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân, tránh gió lùa.


• Hướng dẫn cách ho, khạc đờm cho bệnh nhân.


• Ăn uống đủ năng lượng, nhiều sinh tố và cho uống nhiều nước ấm để bệnh nhân dễ khạc đờm.

1. 
   

   BỆNH HỌC VIÊM PHẾ QUẢN 

• Viêm phế quản cấp

Viêm phế quản cấp là một tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản lớn và trung bình. Bệnh có thể xảy ra bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp ở trẻ em và người già. Bệnh hay gặp lúc mùa lạnh hay lúc giao mùa. Biểu hiện lâm sàng là ho, khạc đờm. Bệnh có thể tự lành hay nhờ điều trị mà không để lại di chứng khi lành bệnh.

1.1.1.  Nguyên nhân

• Nhiễm khuẩn đường hô hấp do vi khuẩn và virus như: viêm mũi, viêm VA, viêm họng, viêm xoang, viêm Vi khuẩn thường gặp là: phế cầu, liên cầu khuẩn.


• Bệnh truyền nhiễm: cúm, sởi, ho gà, sốt phát ban, thương hàn.


• Hít phải hơi độc: clo, amoniac, acid, dung môi công nghiệp, chất độc hoá học.


• Yếu tố dị ứng: viêm phế quản cấp xảy ra ở người hen, mày, phù Quinck.


• Điều kiện thuận lợi:
  
  
  
  • Thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh đột ngột.
  
  
  • Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch.
  
  
  • ứ đọng phổi do suy tim.
  
  
  • Môi trường ẩm thấp nhiều khói bụi…

1.1.2.  Triệu chứng lâm sàng

Bệnh bắt đầu bằng viêm long đường hô hấp trên với biểu hiện như: sổ mũi, hắt hơi, rát họng, ho khan. Tiến triển gồm hai giai đoạn:

• Giai đoạn khô
  
  
  
  • Cơ năng:
    
    
    
    • Sốt, có khi sốt cao trên 390
    
    
    • Ho khan, ho từng cơn.
    
    
    • Nhức đầu, mệt mỏi cơ thể.
    
    
    • Cảm giác rát bỏng và đau xương ức, cảm giác này tăng lên khi
  
  
  • Thực thể:
    
    
    
    • Phổi có nhiều ran rít, ran ngáy rải rác cả hai phế trường.
    
    
    • Giai đoạn này kéo dài từ 3-4 ngày thì chuyển sang giai đoạn ướt.
  
  
  • Giai đoạn ướt
    
    
    
    • Cơ năng:
      
      
      
      • Ho kèm đàm xanh.
      
      
      • Khó thở nhẹ.
      
      
      • Cảm giác đau rát bỏng sau xương ức giảm dần rồi mất hẳn.
    
    
    • Thực thể:
      
      
      
      • Khám phổi có nhiều ran ngáy, ran ẩm.
      
      
      • Giai đoạn này kéo dài 4-5 ngày, sang ngày thứ 10 thì khỏi hẳn.
      
      
      • Nếu ho khan kéo dài vài ba tuần, kèm đáp ứng với điều trị và xảy ra ở người nghiện thuốc lá cần phải chú ý đến ung thư phế quản.
    
    
    • X quang phổi: chỉ thấy hai vùng rốn phổi đậm.
    
    
    • Công thức máu: bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân trung tính, VSS tăng vừa phải.
    
    
    • Xét nghiệm đờm: thấy nhiều loại vi khuẩn khi soi tươi hay cấy đờm.
  
  
  • Tiên lượng
    
    
    
    • Phần lớn bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng.
    
    
    • Một số trường hợp bệnh tái phát.
    
    
    • ở trẻ em có thể biến chứng phế quản phế viêm.
    
    
    • Viêm phế quản cấp có thể làm khởi phát cơn hen phế quản nhất là loại hen phế quản nhiễm khuẩn.
  
  
  • Điều trị
    
    
    
    • Nguyên tắc điều trị
      
      
      
      • Điều trị nguyên nhân gây bệnh là chủ yếu: muốn diệt khuẩn tốt thì cần làm kháng sinh đồ.
      
      
      • Điều trị nguyên nhân đồng thời với điều trị triệu chứng: phải làm thông thoáng đường hô hấp bằng cách làm giảm tiết dịch, chống phù nề, sử dụng các thuốc long đờm, corticoid.
    
    
    • Điều trị
      
      
      
      • Thể nhẹ:
        
        
        
        • Nghỉ ngơi tại giường, giữ ấm, tránh lạnh đột ngột, tránh gió lùa.
        
        
        • Cho uống đủ lượng nước.
        
        
        • Thuốc long đờm: Exomuc người lớn và trẻ em > 7 tuổi uống 3 gói chia 3 lần.
        
        
        • Cho xi rô codein hoặc viên giảm ho: Oropivalon 2-4 viên /ngày, ngậm mỗi lần 1 viên.
        
        
        • Dùng kháng sinh khi có hiện tượng nhiễm khuẩn: ampicillin 500mg ngày uống 2-4 viên chia 2, sáng và chiều.
      
      
      • Thể nặng (viêm phế quản cấp trên bệnh nhân có viêm amidan, viêm VA, viêm tai giữa…)
        
        
        
        • Đảm bảo chế độ ăn uống nghỉ ngơi hợp lý, giữ gìn và nâng cao sức khoẻ.
        
        
        • Tránh bị nhiễm lạnh, tránh môi trường bụi khói, ô nhiễm.
        
        
        • Điều trị tích cực và triệt để các ổ nhiễm khuẩn ở tai, mũi, họng và các bệnh mạn tính đường hô hấp, kết hợp với tập thở và tập thể dục thường xuyên.
        
        
        • Sốt: paracetamol 0,5g x 1-2 viên /ngày.
        
        
        • Ho: dùng Tecpin codein 0,1g x 2-4 viên /ngày.
        
        
        • Kháng sinh: cần phải làm kháng sinh đồ. Có thể dùng ampicillin, amoxicillin, erythromycin, gentamicin cho đến khi không còn dấu hiệu nhiễm trùng, thông thường từ 7 đến 10 ngày. Cephalexin 500mg x 2-4 viên /ngày hoặc

1.1.3.  Cận lâm sàng

Klacid 500mg x 2 viên /ngày, sáng và chiều, uống trước ăn khoảng 45 phút.

• Dùng corticoid để chống phù nề niêm mạc phế quản: prednisolon 5mg x 4 viên /ngày chia 2, uống sau ăn.


• Sử dụng các thuốc giãn phế quản để chống co thắt cơ trơn phế quản: theophyllin 0,1g x 4 viên chia 2 lần, sử dụng khi khó thở.

• Viêm phế quản mạn

Viêm phế quản mạn tính là tình trạng tăng tiết dịch nhầy của niêm mạc phế quản gây ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt khoảng 3 tuần lễ ít nhất là 3 tháng trong 1 năm và ít nhất là 2 năm liền. Viêm phế quản mạn còn gọi là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhưng thường có đợt cấp tính làm bệnh nặng lên. Bệnh rất phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tâm phế mạn.

1.2.1.  Nguyên nhân

Những nguyên nhân trực tiếp góp phần làm cho bệnh khởi phát là:

• Hút thuốc lá: theo Oswald thì 88% số người nghiện thuốc lá bị mắc bệnh viêm phế quản mạn tính.


• Bụi trong khí quyển: ở những vùng công nghiệp thì tỉ lệ mắc bệnh cao hơn. Bụi SO2 dẫn đến những đợt cấp của bệnh.


• Nghề nghiệp: những người có nghề tiếp xúc với bụi vô cơ hoặc bụi hữu cơ như công nhân mỏ than, .. công nhân luyện kim, thợ cán bông, cán nhựa rất dễ bị viêm phế quản mạn tính.


• Nhiễm khuẩn: bệnh có liên quan với virus và vi khuẩn như Hemophilus influenza, Streptococcus pneumonia.


• Yếu tố dị ứng: cơ địa dị ứng là yếu tố thuận lợi cho bệnh phát triển.


• Yếu tố tuổi và giới: tuổi cao hay mắc, nam nhiều hơn nữ.


• Yếu tố di truyền: một số tác giả cho rằng người có nhóm máu O dễ bị bệnh phổi mạn tính.


• Yếu tố xã hội: những người nghèo mắc bệnh nhiều hơn.


• Yếu tố thời tiết, khí hậu: khí hậu ẩm ướt nhiều sương mù cũng là yếu tố thuận lợi.

1.2.2.  Triệu chứng lâm sàng

Viêm phế quản mạn thường xảy ra ở người lớn trên 50 tuổi. Bệnh tiến triển âm ỉ trong nhiều năm. Khi bệnh đã rõ có những dấu hiệu và các triệu chứng sau:

• Ho khạc đờm: thường ho và khạc đờm vào buổi sáng. àm nhầy, trong, dính hoặc đờm có màu xanh, vàng đặc như mủ. Lượng đờm trong 24 giờ thường khoảng Mỗi đợt ho và khạc đàm thường kéo dài khoảng 3 tuần, nhất là những tháng mùa đông, đầu mùa thu.


• Đợt cấp của viêm phế quản mạn tính: thỉnh thoảng xuất hiện một đợt cấp, nhất là ở những người già, sau bội nhiễm. Trong đợt cấp có những biểu hiện sau:
  
  
  
  • Ho, khạc đàm có mủ.
  
  
  • Khó thở như cơn hen, thở phì phò.
  
  
  • Dấu hiệu nhiễm khuẩn (thường kín đáo).
  
  
  • Khám phổi: nghe ran rít, ran ngáy và ran ẩm, rì rào phế nang giảm.

Càng về giai đoạn cuối của viêm phế quản mạn mức độ khó thở càng tăng lên, chức năng hô hấp càng suy giảm trầm trọng. Bệnh nhân có thể tử vong trong giai đoạn suy hô hấp cấp.

1.2.3.  Cận lâm sàng

• Chụp X quang phổi: hình ảnh viêm phế quản trên phim không có gì đặc hiệu, thường thấy đậm hai rốn phổi và những đường đậm chạy xuống cơ hoành, nhưng rất cần làm để loại trừ các bệnh có ho và khạc đờm kéo dài như ung thư phế quản, lao phổi, giãn phế quản. Trong giai đoạn muộn, chụp X quang thấy hình ảnh của giãn phế nang.


• Chụp phế quản có chất cản quang.


• Soi phế quản.


• Chụp động mạch phế quản.


• Làm các xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp, phân tích khí trong máu.


• Cấy đờm để lấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ (lưu ý xét nghiệm tìm BK

trong đờm, có thể phải làm nhiều lần mới có thể khẳng định được).

• Xét nghiệm máu: trong đợt cấp số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng. ở giai đoạn muộn số lượng hồng cầu và hematocrit tăng.

1.2.4.  Tiến triển và biến chứng

Bệnh bắt đầu rất nhẹ, bệnh nhân không để ý vì không ảnh hưởng đến lao

động và sinh hoạt. Bệnh tiến triển từ từ trong 5-20 năm. Trong quá trình tiến triển có những đợt kịch phát. Cứ sau những đợt suy hô hấp cấp thì bệnh lại tiến triển trầm trọng hơn. Trong quá trình tiến triển có những biến chứng:

• Bội nhiễm phổi: viêm phổi thuỳ, áp xe phổi, lao phổi.


• Giãn phế nang.


• Suy hô hấp cấp.


• Suy tim phải là biến chứng cuối cùng.


• Nguyên tắc điều trị
  
  
  
  • Điều trị nguyên nhân kết hợp với điều trị triệu chứng.
  
  
  • Điều trị theo thể bệnh.
  
  
  • Điều trị biến chứng.
  
  
  • Giải quyết tắc nghẽn phế quản do đàm, phù nề niêm mạc phế quản, co thắt cơ trơn phế quản.


• Điều trị
  
  
  
  • Điều trị nguyên nhân:
    
    
    
    • Bỏ hút thuốc lá, thuốc lào.
    
    
    • Điều trị các ổ nhiễm khuẩn ở mũi, họng, xoang bằng kháng sinh.
  
  
  • Điều trị triệu chứng:
    
    
    
    • Bệnh nhân sốt: paracetamol 0,5g x 1-2 viên /ngày.
    
    
    • Ho: dùng Tecpin codein 0,1g x 2-4 viên /ngày. Tuy nhiên không dùng cho những bệnh nhân có suy hô hấp và những bệnh nhân viêm phế quản có biểu hiện tâm phế mạn.
    
    
    • Đau ngực: dùng Efferalgan codein 500mg x 2 viên /ngày x 5 ngày.
  
  
  • Đối với viêm phế quản mạn đơn thuần (chưa có tắc nghẽn phế quản), chỉ cần điều trị dự phòng:
    
    
    
    • Thể dục liệu pháp, tập thở sâu (thở cơ hoành).
    
    
    • Vận động trị liệu: tập bơi, đi bộ.
    
    
    • Giữ ấm cổ, ngực khi trời lạnh, tránh lạnh đột ngột.
    
    
    • Tiêm vaccin phòng cúm vào mùa thu, đông.
    
    
    • Điều trị ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp.
  
  
  • Điều trị đợt cấp (khi đã có tắc nghẽn).
  
  
  • Cho thở oxy khi có biểu hiện suy hô hấp (cho thở ngắt quãng, nhiều lần trong ngày, liều thấp).
  
  
  • Dẫn lưu theo tư thế kết hợp với vật lý trị liệu (gõ, vỗ, rung lắc) lồng ngực

1.2.5.  Điều trị

để làm long đờm và dẫn lưu đàm ra ngoài. Vỗ nhẹ nhàng vào lồng ngực ít nhất 30 phút một ngày.

• Sử dụng các thuốc làm loãng đờm, long đờm: Bilsovon 8mg x 2viên/ngày x 5 ngày hoặc Exomuc 200mg/gói x 2 gói /ngày x 5 ngày.


• Dùng corticoid liều nhẹ để chống phù nề niêm mạc phế quản: prednisolon 5mg x 4 viên /ngày x 5 ngày, sau đó prednisolon 5mg x 2 viên /ngày x 5 ngày rồi ngừng.


• Sử dụng các thuốc giãn phế quản để chống co thắt cơ trơn phế quản:
  
  
  
  • Theophyllin 0, 10 x 4 viên/ngày x 7 ngày hoặc
  
  
  • Diaphyllin 4,8% x 2 ống, mỗi ống hòa với 10ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm 5-10 phút, sáng và chiều.


• Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, có thể dùng penicillin, ampicillin hoặc erythromycin, Nếu chưa có kháng sinh đồ thì dùng những loại kháng sinh không dị ứng niêm mạc phế quản như ofloxacin 200mg x 2 viên /ngày x 5 ngày.

2. 
   

   CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM PHẾ QUẢN

Nhận định tình hình

• Có bị nhiễm lạnh đột ngột không?


• Bệnh nhân có sốt, nhức đầu, đau mình, mệt mỏi, khàn tiếng không?


• Bệnh nhân có ho và khạc đờm không? tính chất của đờm như thế nào?


• Bệnh nhân có đau ngực không?


• Tiền sử bệnh:
  
  
  
  • Làm nghề gì? Có hay tiếp xúc với các hoá chất không?
  
  
  • Có bị mắc bệnh mạn tính đường hô hấp không?
  
  
  • Có mắc bệnh ở xoang, tai mũi họng không?
  
  
  • Môi trường làm việc và môi trường sống như thế nào?
  
  
  • Có hút thuốc lá không?
  
  
  • Có xảy ra theo mùa không?


• Các thuốc đã sử dụng và hiệu quả của các thuốc?


• Tiến triển của bệnh như thế nào?


• Tình trạng toàn thân: thể trạng chung, tình trạng tinh thần.


• Có vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, mệt nhọc, hốc hác không?


• Có khó thở không và mức độ khó thở?


• Da, niêm mạc có tím tái không?


• Quan sát tính chất của đờm về số lượng và màu sắc.


• Lấy dấu hiệu sống để xem có hội chứng nhiễm trùng không?


• Nghe phổi có ran rít, ran ngáy và ran ẩm không? rì rào phế nang có giảm không?


• Xem xét các xét nghiệm cận lâm sàng:
  
  
  
  • X quang phổi: hai vùng rốn phổi có đậm không?
  
  
  • Công thức máu: bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, tốc độ lắng máu có tăng không?
  
  
  • Xét nghiệm đờm: để tìm xem có vi khuẩn khi soi tươi hay cấy đờm không?


• Qua hồ sơ bệnh án đã điều trị và chăm sóc.


• Qua gia đình bệnh nhân.

• Chẩn đoán điều dưỡng

2.1.1.  Nhận định qua hỏi bệnh

2.1.2.  Quan sát tình trạng của bệnh nhân

2.1.3.  Thăm khám

2.1.4.  Thu thập các dữ kiện

Qua khai thác các giai đoạn trên giúp cho người điều dưỡng có được chẩn

đoán điều dưỡng có thể có đối với bệnh nhân viêm phế quản:

• Tăng thân nhiệt do viêm phế quản.


• Khạc đàm do tăng tiết phế quản.


• Ho do kích thích phế quản.


• Nguy cơ thất bại điều trị do bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều trị và chăm sóc.

• Lập kế hoạch chăm sóc

Người điều dưỡng cần phải phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.

• Chế độ nghỉ ngơi và vệ


• Chế độ ăn uống.


• Giải quyết những khó khăn của bệnh nhân: thở và ho không hữu hiệu


• Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, màu sắc da, tình trạng hô hấp.


• Thực hiện các y lệnh của thầy thuốc.


• Theo dõi đề phòng biến chứng.


• Giáo dục cho bệnh nhân.

• Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Bệnh có thể lành và không để lại di chứng nếu được chẩn đoán, điều trị và chăm sóc một cách đúng mức. Bệnh nhân có thể tử vong do những biến chứng của bệnh hoặc do tai biến điều trị.

2.4.1.  Thực hiện chăm sóc cơ bản

• Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế nằm ngửa, đầu cao, đảm bảo thông thương đường hô hấp.


• Phòng nghỉ phải thoáng mát, yên tĩnh.


• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.


• Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân, tránh gió lùa.


• Hướng dẫn cách ho, khạc đờm cho bệnh nhân.


• Ăn uống đủ năng lượng, nhiều sinh tố và cho uống nhiều nước ấm để bệnh nhân dễ khạc đờm.


• Vệ sinh sạch sẽ: hằng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân.

• Nếu bệnh nhân ho nhiều phải hướng dẫn cho bệnh nhân: nằm đầu cao, nghiêng về một bên, cho bệnh nhân uống nhiều nước ấm, làm ấm và ẩm không khí để bệnh nhân dễ thở, các biện pháp trên có tác dụng làm long

đàm và bệnh nhân dễ khạc ra. Nếu ho nhiều hơn cần báo bác sĩ và cho bệnh nhân sử dụng các loại thuốc theo chỉ định.

2.4.2.  Thực hiện các y lệnh

• Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc như: các thuốc tiêm, thuốc uống.


• Thực hiện các xét nghiệm lâm sàng:
  
  
  
  • Xét nghiệm máu: VSS, công thức máu, xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn gây bệnh.
  
  
  • Các xét nghiệm khác: chụp X quang phổi, điện tim.


• Theo dõi
  
  
  
  • Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
  
  
  • Theo dõi tính chất ho, số lượng và tính chất của đờm.
  
  
  • Theo dõi tác dụng phụ của thuốc, nếu có bất thường phải báo ngay cho bác sĩ.
  
  
  • Theo dõi các đáp ứng điều trị.
  
  
  • Theo dõi một số xét nghiệm như: công thức máu, tốc độ lắng máu, soi tươi, cấy đờm và chụp X quang tim phổi.
  
  
  • Tình trạng công tác chăm sóc điều dưỡng đối với bệnh nhân.
  
  
  • Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện chế độ ăn uống, nghỉ ngơi.
  
  
  • Luyện tập, tăng cường nâng cao sức khoẻ.
  
  
  • Giữ ấm khi trời lạnh.
  
  
  • Loại trừ hoặc hạn chế những yếu tố kích thích.
  
  
  • Kiểm tra định kỳ các bệnh phổi mạn tính, các ổ viêm nhiễm, ổ xoang, tai mũi họng để điều trị kịp thời.
  
  
  • Tiêm phòng sởi, ho gà, cúm.


• Đánh giá quá trình chăm sóc

2.4.4.  Giáo dục sức khoẻ

Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình bệnh tật:

• Đánh giá tình trạng ho và khạc đờm có được cải thiện không?


• Đánh giá tình trạng bệnh và mức độ bệnh.


• Đánh giá tình trạng bệnh nhân: tinh thần, hiểu biết bệnh tật và các biến chứng.


• Đánh giá kết quả đáp ứng điều trị đối với bệnh nhân.


• Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứngđược với  yêu cầu của người bệnh không và những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc cũng như điều trị để thực hiện.

Chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim

Nhận định tình hình

Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa, tiến triển khó lường trước được, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc kịp thời. Vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, ân cần và chăm sóc kịp thời.

2.1.1.  Đánh giá bằng cách hỏi bệnh

• Có bị đau ngực không và tính chất của cơn đau?


• Trước đây có hay bị đau như vậy không?


• Khi đau có dùng thuốc hay cơn đau tự hết?


• Khi nằm nghỉ cơn đau có giảm không?


• Có bị tăng huyết áp không?


• Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?


• Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hoá không?


• Có bị bệnh tim trước đây không?


• Có lo lắng hay bị sang chấn gì không?


• Các thuốc đã dùng trước đây như thế nào?


• Tình trạng tình trạng tinh thần: lo lắng, sợ hãi?


• Tình trạng da và mồ hôi như thế nào?


• Tuổi trẻ hay lớn tuổi?


• Bệnh nhân mập hay gầy?


• Quan sát và đánh giá cơn đau của bệnh nhân.


• Các dấu hiệu khác.


• Kiểm tra các dấu hiệu sống, chú ý tình trạng mạch và huyết áp.


• Dấu hiệu thần kinh.


• Vị trí đau, hướng


• Số lượng nước tiểu.


• Thu thập thông tin qua các xét nghiệm, qua gia đình bệnh nhân.


• Các thuốc điều trị, hồ sơ bệnh án cũ nếu có của bệnh nhân.

2.1.2.  Đánh giá bằng quan sát

2.1.3.  Thu nhận qua thăm khám

2.1.4.  Thu nhận thông tin

• Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán về điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim:

• Đau ngực do nhồi máu cơ tim


• Da xanh tái, toát mồ hôi, cảm giác sợ sệt do thiếu máu.


• Nôn, buồn nôn do đau.


• Nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim có choáng.


• Nguy cơ vỡ tim do nhồi máu cơ tim.

• Lập kế hoạch chăm sóc

Qua khai thác giai đoạn trên giúp cho người điều dưỡng có được chẩn đoán

điều dưỡng. Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, vấn đề

ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thể.

2.3.1.  Chăm sóc cơ bản

• Để bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối, nằm ở tư thế đầu


• Trấn an để bệnh nhân an tâm.


• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.


• Ăn thức ăn lỏng và dễ tiêu.


• Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.


• Cho bệnh nhân thở


• Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.


• Làm các xét nghiệm cơ bản.


• Tình trạng cơn đau của bệnh nhân.


• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và một số xét nghiệm như: điện tim, siêu âm, men


• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.


• Theo dõi biến chứng.

2.3.2.  Thực hiện các y lệnh

2.3.3.  Theo dõi

2.3.4.  Giáo dục sức khoẻ

Bệnh nhân và gia đình cần phải biết các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây nhồi máu cơ tim, cũng như cách phát hiện dấu hiệu nhồi máu cơ tim, cách phòng và theo dõi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim.

• Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa, tiến triển khó lường, nhiều trường hợp tử vong do không được xử trí kịp thời và đúng hoặc do vùng nhồi máu cơ tim quá rộng.

2.4.1.  Thực hiện chăm sóc cơ bản

• Đặt bệnh nhân nằm nghỉ yên tĩnh, thoáng mát, cụ thể:
  
  
  
  • Trong ngày đầu chỉ cử động nhẹ các ngón tay, chân và cẳng tay.
  
  
  • Ngày thứ 2 có thể ngồi dậy 1 đến 2 lần, mỗi lần khoảng 5 đến 10 phút.
  
  
  • Ngày thứ 3 và thứ 4 có thể đi lại vài bước trong phòng.
  
  
  • Ngày thứ 5 và thứ 6 đi lại nhẹ nhàng trong phòng.
  
  
  • Ngày thứ 7 và thứ 8 có thể đi bộ ra đến hành lang.
  
  
  • Ngày thứ 9 trở đi có thể đi lại xa hơn, nhưng không được làm việc.
  
  
  • Sau 2 đến 3 tháng có thể làm việc bình thường trở lại, nhưng tránh các việc nặng và các xúc động mạnh (tối thiểu phải nghỉ ngơi yên tĩnh trong thời gian 4 tuần).


• Động viên, trấn an bệnh nhân để bệnh nhân an tâm điều trị.


• Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân.


• Ăn uống đủ năng lượng, thức ăn lỏng và dễ tiêu.


• Tránh các yếu tố kích thích cho bệnh nhân.


• Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc cho bệnh nhân như: các thuốc tiêm, thuốc uống phải thực hiện đầy đủ và chính xác.


• Thực hiện các xét nghiệm: điện tim, các men


• Dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải được theo dõi kỹ.


• Tình trạng cơn đau.


• Số lượng nước tiểu trong ngày.


• Các xét nghiệm, chú ý điện tim và men tim.


• Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra.


• Tình trạng vận động của bệnh nhân.

2.4.2.  Thực hiện các y lệnh

2.4.3.  Theo dõi

• Đánh giá

Phải đánh giá toàn diện bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu để đánh giá tình hình bệnh tật và từ đó có kế hoạch bổ sung vào chẩn đoán và kế hoạch chăm sóc:

• Đánh giá tình trạng cơn đau của bệnh nhân so với lúc ban đầu có được cải thiện không?


• Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn có dần trở về bình thường không?


• Đánh giá tình trạng thực hiện y lệnh.


• Đánh giá qua các xét nghiệm, chú ý các men tim.


• Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng

được với yêu cầu của người bệnh không?

• Đánh giá khả năng tự chăm sóc theo dõi và phòng bệnh của bệnh nhân


• Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện.

Chăm sóc bệnh nhận bị cao huyết áp

Có 6 cách phòng bệnh ngay từ đầu:

Theo dõi huyết áp.

Bỏ hút thuốc lá.

Thay đổi lượng muối trong chế độ ăn (< 2,4g/ngày tương đương với khoảng 6g muối ăn natri clorid).

Tăng hoạt động thể lực.

Tránh béo phì.

 Nhận định tình hình

Tăng huyết áp thường là một bệnh mạn tính, tiến triển ngày càng nặng dần, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo. Vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, ân cần và biết thông cảm.

1.1.1.  Đánh giá bằng cách hỏi bệnh

• Trạng thái tinh thần của bệnh nhân: lo lắng, sợ hãi…


• Có biết bị tăng huyết áp không và thời gian bị tăng huyết áp?


• Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp như thế nào?


• Đã bao giờ bị liệt hay bị yếu tay chân chưa?


• Có hay nhức đầu, mất ngủ hay nhìn có bị mờ không?


• Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?


• Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hoá không?


• Có bị bệnh thận trước đây không?


• Có bị sang chấn về thể chất hay tinh thần không?


• Tình trạng đi tiểu: số lượng và màu sắc?


• Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: mệt mỏi, tỉnh táo hay hôn mê


• Tuổi trẻ hay lớn tuổi.


• Tự đi lại được hay phải giúp đỡ.


• Bệnh nhân mập hay gầy.


• Tình trạng phù.


• Các dấu hiệu khác.

1.1.2.  Đánh giá bằng quan sát

1.1.3.  Thăm khám bệnh nhân

Quan trọng là đo dấu hiệu sống, trong đó huyết áp là dấu quan trọng nhất, đo huyết áp nhiều lần trong ngày. Phải chú ý đến cả huyết áp tối đa và tối thiểu. Ngoài ra cần chú ý các dấu chứng khác như: tình trạng suy tim, các dấu ngoại biên, số lượng nước tiểu, tình trạng phù…

1.1.4.  Thu nhận thông tin

• Kiểm tra hồ sơ bệnh án cũ, các thuốc đã dùng và cách sử dụng thuốc.


• Thu thập thông tin qua gia đình.

• Chẩn đoán điều dưỡng

Qua thu thập các nhu cầu ở bệnh nhân tăng huyết áp, thì một số chẩn đoán về điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân tăng huyết áp

• Nhức đầu do tình trạng tăng huyết áp.


• Mất ngủ do nhức đầu.


• Hoa mắt, chóng mặt do thiếu máu não.


• Nguy cơ nhồi máu cơ tim do tăng huyết áp.

• Lập kế hoạch chăm sóc

Qua khai thác các dấu chứng trên giúp cho người điều dưỡng có được các chẩn đoán chăm sóc. Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thể.

2.3.1.  Chăm sóc cơ bản

• Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế đầu


• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.


• Ăn đầy đủ năng lượng và nhiều hoa quả tươi.


• Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.


• Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.


• Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.


• Làm các xét nghiệm cơ bản.


• Tình trạng tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp.


• Theo dõi một số xét nghiệm như: bilan lipid máu, điện tim, siêu âm, soi đáy mắt.

2.3.2.  Thực hiện các y lệnh

2.3.3.  Theo dõi

• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

2.3.4.  Giáo dục sức khoẻ

Bệnh nhân và gia đình cần phải biết các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi làm tăng huyết áp cũng như cách phát hiện các dấu chứng tăng huyết áp, cách phòng, điều trị và theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp.

• Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp là tiến triển kéo dài và ngày càng nặng dần nếu không được điều trị và chăm sóc tốt. Bệnh để lại di chứng rất nặng và có thể tử vong do những biến chứng của bệnh hoặc do tai biến điều trị.

2.4.1.  Thực hiện chăm sóc cơ bản

• Đặt bệnh nhân nằm nghỉ, tránh lao động trí óc căng thẳng, lo lắng quá độ, nên tập thể dục nhẹ, đi bộ thư giãn, bơi lội.


• Động viên, trấn an bệnh nhân để an tâm điều trị.


• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt là tình trạng tăng huyết áp. Tuỳ theo từng trường hợp cụ thể để theo dõi có thể từ 15 phút cho đến 2 giờ đo một lần.


• Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân.


• Ăn uống đủ năng lượng, nhiều sinh tố và hạn chế muối dưới 5g muối, hạn chế mỡ, các chất béo động vật, kiêng rượu, thuốc lá, chè đặc.


• Tránh các yếu tố kích thích cho bệnh nhân.


• Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân.

2.4.2.  Thực hiện các y lệnh

• Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết.


• Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, ure và creatinin máu, điện tim, protein niệu, soi đáy mắt, siêu âm tim và chụp X quang tim phổi.


• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.


• Tình trạng tổn thương mắt, thận và tim mạch.


• Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra, đặc biệt chú ý các thuốc có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng hay các thuốc hạ huyết áp mạnh.


• Các biến chứng của tăng huyết áp.

2.4.3.  Theo dõi

2.4.4.  Giáo dục sức khoẻ

Giáo dục cho nệnh nhân và gia đình về các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi làm tăng huyết áp

Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình cách phát hiện các dấu chứng tăng huyết áp, cách phòng, điều trị và theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp.

• Dự phòng cấp I: đối với những người chưa bị tăng huyết áp cần lưu ý vấn đề sinh hoạt hàng ngày nhất là các thói quen có hại sức khỏe phải khám định kỳ để phát hiện tăng huyết áp hay các bệnh liên quan. Trong đối tượng này chú ý đến những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao cho dù những lần đầu chưa phát hiện tăng huyết áp nhưng cần trao đổi tuyên truyền để phối hợp dự phòng cùng nhân viên y tế tuyến trước.

• Dự phòng cấp II: đối với người đã tăng huyết áp, cần phải chặt chẽ hơn nữa trong chế độ ăn uống, nghỉ ngơi theo dõi huyết áp đều đặn và có kế hoạch điều trị ngoại trú để theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc. Cần chú ý yếu tố kinh tế trong điều trị vì đây là một liệu trình lâu dài, tốn kém.

Có 6 cách phòng bệnh ngay từ đầu:

• Tránh béo phì.


• Tăng hoạt động thể lực.


• Thay đổi lượng muối trong chế độ ăn (< 2,4g/ngày tương đương với khoảng 6g muối ăn natri clorid).


• Thay đổi lượng rượu bia đối với những người uống quá nhiều. ủy ban quốc gia Hoa Kỳ về phòng chống tăng huyết áp JNC-VI khuyên mỗi ngày chỉ nên uống không quá 1 ounce đối với nam và 1/2 ounce đối với nữ (1 ounce khoảng 29,6 ml rượu whisky).


• Bỏ hút thuốc lá.


• Theo dõi huyết áp.

Khuyên bệnh nhân thay đổi lối sống:

• Giảm cân nếu quá cân.


• Hạn chế uống rượu: trong mỗi ngày uống không quá 30 ml ethanol, tương đương 720 ml bia, 300 ml rượu vang, 60 ml whisky đối với nam giới, nữ giới và người nhẹ cân uống bằng một nửa nam giới.

• Tăng hoạt động thể lực: 30-40 phút hàng ngày.


• Giảm lượng muối ăn vào.


• Duy trì đủ chế độ kali qua chế độ ăn


• Duy trì calci và magnesi cần thiết.


• Ngừng hút thuốc lá.


• Giảm ăn các chất béo và mỡ bão hòa.

• Đánh giá quá trình chăm sóc

Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu:

• Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với bệnh nhân.


• Đánh giá tình trạng huyết áp.


• Đánh giá các biến chứng của tăng huyết áp.


• Đánh giá về tinh thần, vận động.


• Đánh giá cách giải quyết các nguyên nhân.


• Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?

• Những vấn đề sai sót hoặc thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện trên bệnh nhân.

Chăm sóc người bệnh sốt xuất huyết

Trong suốt giai đoạn có sốt đặc biệt từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, cần theo dõi sát người bệnh và phát hiện kịp thời các dấu hiệu nguy cơ bệnh diễn biến nặng như đã đề cập ở phần trên, để đưa người bệnh nhập viện điều trị kịp thời.

Cách chăm sóc người bệnh sốt xuất huyết

Nếu đang có dịch sốt xuất huyết xảy ra, khi người bệnh bắt đầu có biểu hiện sốt cần đưa đến các cơ sở y tế gần nhất để được khám và được hướng dẫn cách chăm sóc, theo dõi. Trong giai đoạn này về chăm sóc cần lưu ý:

– Khi bệnh nhân sốt cao trên 38º5C:

cần dùng thuốc hạ sốt. Nên dùng thuốc paracetamol, theo chỉ định của thầy thuốc. Cứ mỗi 4-6 giờ cần cặp lại nhiệt độ một lần, nếu còn sốt cao lại tiếp tục cho người bệnh uống thuốc hạ nhiệt, nhưng trong một ngày không uống quá 4 lần vì có thể gây độc với gan. Đặc biệt chú ý không được dùng thuốc hạ nhiệt aspirin, analgin, ibuprofen vì có thể gây tác dụng phụ như xuất huyết. Ngoài ra, cần cho người bệnh nằm chỗ thoáng mát, không nên mặc quần áo chật gây cản trở cho việc hạ sốt và chườm mát cho người bệnh nhân.

– Cho người bệnh uống đủ nước:

do tình trạng sốt và nôn nhiều thường dẫn đến thiếu nước và chất điện giải. Cần khuyến khích người bệnh uống nhiều nước có chất điện giải như oresol, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh,…) hoặc nước cháo loãng với muối. Gói oresol có bán sẵn trên thị trường và cần chú ý đọc kỹ về hướng dẫn cách pha dung dịch trên mỗi gói thuốc. Nếu bệnh nhân có nôn khi uống, cần cho uống lượng nhỏ và nhiều lần.

– Trong suốt giai đoạn có sốt

đặc biệt từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, cần theo dõi sát người bệnh và phát hiện kịp thời các dấu hiệu nguy cơ bệnh diễn biến nặng như đã đề cập ở phần trên, để đưa người bệnh nhập viện điều trị kịp thời.

– Về chế độ ăn:

Cần cho bệnh nhân ăn thức ăn nấu chín kỹ, mềm, dễ tiêu và chia thành nhiều bữa nhỏ.

– Nghỉ ngơi:

Trong giai đoạn có sốt người bệnh cần được nghỉ nghơi hoàn toàn, hạn chế đi lại. Tốt nhất nên tạo điều kiện cho người bệnh nghỉ ngơi hoàn toàn cho đến khi hết sốt 1 – 2 ngày.

– Cần cho người bệnh nhập viện để được chăm sóc chặt chẽ những trường hợp có cơ địa đặc biệt

ví dụ như phụ nữ mang thai, trẻ dưới 1 tuổi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh mạn tính kèm theo như tiểu đường, các bệnh về phổi, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận. Những trường hợp người bệnh không uống được, hoặc nôn quá nhiều trong nhiều giờ liền, cũng cần nhập viện để được sự hỗ trợ của y tế. Những trường hợp sống độc thân, hoặc nhà quá xa cơ sở y tế thì việc nhập viện để được sự hỗ trợ của cán bộ y tế cũng là cần thiết.

Cách chăm sóc trẻ bị bệnh Sốt xuất huyết tại nhà:

Những điều cần làm:

– Hạ sốt cho trẻ: Cho trẻ uống thuốc hạ sốt Paracetamol với liều 10-15 mg/kg cân nặng, 4- 6 giờ một lần. Lau mát cho trẻ bằng nước ấm để tránh biến chứng sốt cao, co giật.

– Cho trẻ uống nhiều nước: Nước lọc, nước cam, chanh, nước oresol.

– Cho ăn thức ăn lỏng, nhẹ, nằm nghỉ ngơi.

– Tái khám mỗi ngày theo hẹn của bác sĩ.

Những điều không nên làm:

– Không nên cạo gió, cắt lể làm đau và có thể gây chảy máu, nhiễm trùng trẻ.

– Không tự ý cho uống thuốc Aspirine vì có thể gây chảy máu dạ dày.

– Không cho trẻ bị SXH truyền dịch tại các phòng khám không đủ điều kiện vì đã có nhiều trường hợp truyền dịch không đúng làm bệnh nặng kéo dài, phù nề, suy tim khi chuyển đến bệnh viện thì đã quá trễ không thể cứu được. Khi bệnh SXH trở nặng, trẻ cần được truyền dịch đúng và được theo dõi sát sao tại bệnh viện bởi các bác sĩ, điều dưỡng có kinh nghiệm và được trang bị đầy đủ phương tiện để theo dõi.

Phát hiện sớm những dấu hiệu bệnh trở nặng để cho trẻ nhập viện cấp cứu kịp thời:

Phải theo dõi sát vì thời điểm nguy hiểm nhất của bệnh SXH là khi trẻ hết sốt (thường từ ngày thứ 3 đến hết ngày thứ 6) trẻ có thể trở nặng và sốc dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện kịp thời.

Các dấu hiệu trở nặng của bệnh SXH:

– Trẻ ói mửa nhiều; đau bụng.

– Bứt rứt; quấy khóc; tay chân lạnh, tím, vã mồ hôi.

– Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, ói máu, đi tiêu ra máu.

Trẻ hết sốt mà có một trong các dấu

hiệu trở nặng trên phải đưa ngay đến bệnh viện cấp cứu để được truyền dịch kịp thời.

Phòng ngừa bệnh sốt xuất huyết

 Vấn đề phòng bệnh sốt xuất huyết

Vì tầm quan trọng của bệnh, như nguy cơ mắc bệnh và tử vong, đặc biệt hiện nay chưa có vaccin tiêm phòng thì việc phòng bị muỗi đốt truyền bệnh là quan trọng nhất. Tuy nhiên, việc phòng bệnh cần có ý thức chung của mọi cá nhân và các hộ gia đình. Cần lưu ý:

Không tạo điều kiện cho muỗi tồn tại và phát triển: cần huy động mọi nguồn lực để tổ chức phun thuốc diệt muỗi, phát quang các bụi rậm gần nhà, không để nước tù đọng, đặc biệt lưu ý sau cơn mưa, các chum vại chứa nước cần phải đậy kín để muỗi không có chỗ sinh sản. Trong nhà cần để thoáng, không có chỗ cho muỗi cư trú.

Không để muỗi đốt: Ngoài hai biện pháp trên cần tránh để muỗi đốt bằng cách nằm màn, dùng hương muỗi. Cần lưu ý là muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết đốt người vào ban ngày.

Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường

• Để nằm nghỉ ngơi thoải mái, tránh suy nghĩ, lo lắng. Đặc biệt ở bệnh nhân có đường máu 300 mg % (16,5 mmol/l) hoặc ceton niệu.


• Đạt được cân nặng lý tưởng, chống béo. Sụt cân là dấu hiệu duy nhất của việc điều trị kết quả đái tháo đường typ II, duy trì tình trạng cân lý tưởng cũng là vấn đề quan trọng.

BỆNH HỌC VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. 
   
   
   
   • Đại cương

1.1.1.  Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, khởi phát do các yếu tố di truyền và ngoại lai phối hợp. Đường huyết gia tăng là hậu quả do thiếu insulin hoặc do đề kháng insulin.

1.1.2.  Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường theo OMS (1980)

Đường huyếtThời gian	Đ ường huyết tĩnh mạch	Đường huyết mao mạch
Khi đói	7,8 mmol/l (140 mg/dl)	6,7 mmol/l (120 mg/dl)
Hoặc 2 giờ sau NPDNG*	11,1 mmol/l (200 mg/dl)	11,1 mmol/l (200 mg/dl)

1.1.3.  Xếp loại

Theo OMS sự xếp loại như sau:

• Đái tháo đường typ I: phụ thuộc insulin.


• Đái tháo đường typ II: không phụ thuộc insulin


• Đái tháo đường liên hệ suy dinh dưỡng:
  
  
  
  • Đái tháo đường tuỵ thiếu protein.
  
  
  • Đái tháo đường tuỵ xơ sỏi.


• Các typ khác, phối hợp với một số bệnh và hội chứng:
  
  
  
  • Tổn thương tuỵ.
  
  
  • Các bệnh nội tiết.
  
  
  • Thương tổn do thuốc hoặc hoá chất.
  
  
  • Bất thường insulin hoặc thụ thể
  
  
  • Nguyên nhân của bệnh đái tháo đường
    
    
    
    • Đái tháo đường typ I (đái tháo đường thể phụ thuộc insulin).
    
    
    • Đái tháo đường typ II (đái tháo đường không phụ thuộc insulin).
    
    
    • Đái tháo đường typ II béo.
    
    
    • Đái tháo đường typ II không béo.
    
    
    • Đái tháo đường khởi phát ở người trẻ (MODY).
    
    
    • Do bệnh tuỵ: xơ tuỵ, viêm tuỵ mạn…
    
    
    • Do bất thường về
    
    
    • Bệnh nội tiết khác: to đầu chi, bệnh Basedow.
    
    
    • Do thuốc và một số hoá chất.
    
    
    • Do bất thường về thụ thể của insulin
    
    
    • Các hội chứng bất thường về
  
  
  • Lâm sàng

1.2.1.  Các nguyên nhân nguyên phát

1.2.2.  Các nguyên nhân thứ phát

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng. Triệu chứng chủ yếu đồng thời cũng là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán Đái tháo đường lâm sàng là tăng glucose máu, có glucose trong nước tiểu. Các triệu chứng thường gặp là ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, khô miệng, khô da, mệt mỏi, gầy sút cân.

1.3.1.  Đái tháo đường Typ I

Thường bắt đầu ở trẻ em hoặc ở người lớn dưới 40 tuổi. Khởi phát lâm sàng rầm rộ với dấu chứng đặc hiệu như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhanh. Biến chứng cấp thường gặp là hôn mê do nhiễm toan ceton, biến chứng mạn tính là biến chứng vi mạch mắt, vi mạch thận; phụ thuộc insulin ngay từ

đầu. Đái tháo đường týp I có liên quan đến yếu tố HLA, nhất là có sự hiện diện các kháng thể kháng men khử carboxyl của acid glutamic (GAD/glutamic acid decarboxylase) hay kháng thể kháng tế bào đảo.

ĐTĐ typ I tự miễn tiềm tàng ở người trưởng thành có tiến trình huỷ hoại tế bào đảo tuỵ do tự miễn chậm, xảy ra ở người lớn tuổi, biểu hiện lâm sàng như typ 2, tiến triển chậm đến lúc phụ thuộc insulin do thiếu hụt tiết insulin gần như tuyệt đối, có kháng thể kháng GAD dương tính. Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác.

1.3.2.  Đái tháo đường Typ II

Thường xảy ra ở người lớn tuổi trên 40 tuổi, có tính gia đình. Bệnh thường gặp ở người béo, sống tĩnh tại. Đái tháo đường týp 2 thường không phụ thuộc insulin ngoại sinh (đề kháng insulin).

Bệnh phát triển từ từ trong nhiều năm, khởi đầu thường không rõ ràng, thể trạng béo hay bình thường. Phát hiện bệnh nhờ các biến chứng về mạch máu lớn: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, tăng huyết áp, hoặc các nhiễm khuẩn lâu lành, hoặc qua các xét nghiệm kiểm tra sức khoẻ

định kỳ.

• Xử trí

• Mục tiêu chính của điều trị là nhằm bình thường hoá hoạt động của insulin và nồng độ đường máu để làm giảm các biến chứng mạch và không

ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh nhân.

• Phương pháp điều trị thay đổi trong suốt quá trình bệnh lý, do những thay

đổi về sinh hoạt và điều trị. Bệnh nhân cũng đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện các biện pháp điều trị, điều dưỡng cũng vì thế mà rất quan trọng trong việc hướng dẫn bệnh nhân.

• Trong điều trị tăng đường huyết có 3 vấn đề: chế độ ăn, tập luyện và thuốc.
  
  
  
  • Biến chứng của đái tháo đường

Biến chứng hay gặp là hạ đường máu. Gọi là hạ đường máu khi đường máu hạ xuống dưới 50 mg% (dưới 3 mmol /l). Thường xảy ra do dùng quá nhiều insulin, dùng không đúng chỉ định, ăn quá ít hoặc lao động quá nhiều. Xuất hiện 1-3 giờ sau dùng insulin thường, 4-18 giờ sau dùng insulin chậm và 18-30 giờ sau dùng protamin zinc insulin (PZI).

2. 
   

   CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG



3. 
   

   Nhận định tình hình

Khi bệnh nhân vào viện, người điều dưỡng phải nhận định bệnh nhân đái tháo đường thuộc typ I hay typ II để có kế hoạch chăm sóc thích hợp.

2.1.1.  Nhận định qua hỏi bệnh nhân

Để có được những thông tin cần thiết cho việc chẩn đoán điều dưỡng một cách chính xác và lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chu đáo, người điều dưỡng phải ân cần với bệnh nhân, thông cảm chia sẻ và tế nhị khi phỏng vấn người bệnh.

• Bệnh nhân được phát hiện bệnh đái tháo đường từ bao giờ?


• Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì?


• Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân?


• Cảm giác mệt mỏi, khô miệng, khô da?

Trong thực tế, người bệnh đến bệnh viện thường chậm khi đã có biến chứng. Do vậy cần hỏi thêm:

• Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng, kiến bò, kim châm ở phần xa của chi và các ngón tay chân không?


• Mắt có mờ không?


• Răng đau, lung lay dễ rụng, lợi có hay bị viêm?


• Các vết sây sước da thường lâu khỏi và dễ bị nhiễm trùng?


• Có đau vùng trước tim?


• Rối loạn tiêu hóa: thường đại tiện phân lỏng về ban đêm


• Các bệnh đã mắc và cách thức điều trị như thế nào?


• Tổng trạng chung: gầy hay mập.


• Khả năng vận động của bệnh nhân.


• Tinh thần: mệt mỏi, chậm chạp hay hôn mê.


• Da: ngứa, mụn nhọt, lở loét, có thể thấy dấu viêm tắc các vi mạch ở chi dưới.


• Khi bệnh nhân quá nặng có thể quan sát được dấu hiệu của giai đoạn tiền hôn mê do đái tháo đường.


• Kiểm tra dấu hiệu sống.


• Tìm dấu xơ vữa động mạch.


• Đánh giá tình trạng phù.


• Khám mắt: khả năng nhìn, có đục thủy tinh thể không?


• Khám răng: viêm mủ chân răng, răng lung lay, rụng sớm.


• Tình trạng hô hấp: khó thở, viêm phổi, lao phổi…


• Tình trạng tiêu hoá: tiêu chảy do viêm dạ dày – ruột.


• Tình trạng tim mạch.


• Qua gia đình bệnh nhân.


• Qua hồ sơ bệnh án, đặc biệt là xem các xét nghiệm và các thuốc đã sử dụng.

2.1.2.  Nhận định qua quan sát bệnh nhân

2.1.3.  Nhận định qua thăm khám bệnh nhân

2.1.4.  Nhận định qua thu thập các dữ liệu

• Chẩn đoán điều dưỡng

Qua phỏng vấn, quan sát, thăm khám và thu thập các dữ liệu, một số chẩn

đoán điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân đái tháo đường như sau:

• Ăn nhiều do đái tháo đường.


• Uống nhiều, tiểu nhiều do tăng áp lực thẩm thấu.


• Tê tay chân và cảm giác kiến bò do viêm thần kinh ngoại biên.


• Nguy cơ hạ đường máu do sử dụng

• Lập kế hoạch chăm sóc

Người điều dưỡng thu thập được các thông tin cần thiết để có được các chẩn đoán về điều dưỡng. Từ đó, xác định các nhu cầu thiết của bệnh nhân đái tháo đường và lập ra kế hoạch chăm sóc.

2.3.1.  Chăm sóc cơ bản

• Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu nhất.


• Buồng bệnh phải yên tĩnh, thoáng mát, sạch sẽ.


• Giải thích và trấn an cho bệnh nhân và gia đình.


• Có kế hoạch hằng ngày ăn uống, dùng thuốc.


• Vệ sinh sạch sẽ hằng ngày.


• Theo dõi tình trạng hạ đường máu và các dấu hiệu sinh tồn.


• Tiêm insulin dưới da đúng liều, đúng giờ và luôn phải đổi vùng tiêm.


• Sử dụng thuốc uống sulfamid chống đái tháo đường.


• Làm các xét nghiệm cơ bản: đường máu, đường niệu, chuyển hoá cơ bản.


• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.


• Tình trạng hạ đường huyết.


• Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra.


• Các biến chứng của đái tháo đường.

2.3.2.  Thực hiện y lệnh

2.3.3.  Theo dõi

2.3.4.  Giáo dục sức khoẻ

Bệnh nhân và gia đình cần biết được các nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và biến chứng, các yếu tố thuận lợi, cụ thể:

• Phòng phải thoáng mát và sạch sẽ.


• Giữ ấm về mùa đông.


• Có chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, tập thể dục điều độ.


• Sử dụng các thuốc hạ đường huyết theo hướng dẫn.


• Theo dõi, ngăn ngừa các biến chứng.

• Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Đặc điểm của bệnh đái tháo đường là có rất nhiều biến chứng, chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm đường máu và đường niệu. Bệnh nhân đến bệnh viện phần lớn khi đã có biến chứng. Vì vậy, công tác chăm sóc hạn chế các biến chứng là vấn đề hết sức quan trọng giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục.

2.4.1.  Thực hiện các chăm sóc cơ bản

• Để nằm nghỉ ngơi thoải mái, tránh suy nghĩ, lo lắng. Đặc biệt ở bệnh nhân có đường máu 300 mg % (16,5 mmol/l) hoặc ceton niệu.


• Đạt được cân nặng lý tưởng, chống béo. Sụt cân là dấu hiệu duy nhất của việc điều trị kết quả đái tháo đường typ II, duy trì tình trạng cân lý tưởng cũng là vấn đề quan trọng.


• Chế độ ăn: đảm bảo chế độ ăn cho người bệnh đái tháo đường để kiểm soát tốt đường máu và duy trì cân nặng của người bệnh.
  
  
  
  • Glucid: phải giảm số lượng, thay đổi tuỳ từng bệnh nhân do thể trạng gầy, béo, hoặc tính chất làm việc. Tổng số calo trong ngày khoảng 2240
  
  
  • Chế độ ăn: phụ thuộc vào tuổi, cân nặng bệnh nhân.
    
    
    
    • Tuổi trẻ < 40 tuổi: 42 Kcalo/kg.
    
    
    • Tuổi > 40 tuổi: 32 Kcalo/kg.
  
  
  • Thành phần: glucid 50%; lipid: 33% và protid: 17%.
  
  
  • Bữa ăn nên chia như sau:

* Bữa sáng: 33%;

* Bữa trưa: 35%;

* Bữa tối: 17%;

* Bữa nửa đêm: 15%.

Với bệnh nhân đái tháo đường typ I (kinh điển) tránh bị tăng glucid, nên cho bệnh nhân ăn miến dong và các chất xơ để bệnh nhân đỡ đói, tránh táo bón. Thức ăn sống và cứng ít gây tăng đường máu hơn thức ăn nghiền, loãng, nấu chín.

Bảng 17.1. Thành phần của một số thức ăn

Thứ tự	Năng lượng (calo)	Glucid (g)	Protid (g)	Lipid (g)
Sữa tươi	340	24	16	20
Rau xanh các loại		Không hạn chế
Hoa quả	280	70
Bánh mì, cơm	840	180
Protein	600		24	40
Dầu	180		56	20
Tổng số /ngày	2.240	274 (50 %)	96 (17 %)	80 (33 %)

Bảng 17.2. Bảng chuyển đổi hàm lượng calo ở một số thực phẩm hay gặp

Thực phẩm	Số lượng (g)	Calo	Glucid (g)	Protid (g)	Lipid (g)
Gạo	200	700	150	15	2,6
Miến	100	340	82	0,5	0,1
Đậu đen	100	334	53	24,2	1,7
Thịt nạc	100	143	53	19,0	7,0
Đậu phụ	200	196	1,9	21,0	10,8
Cam	200	86	16,8	1,8	10,8
Bánh mỳ	150	340	82	0,6	0,1
Bánh phở	250	340	82	0,6	0,1
Bánh bao	150	340	82	0,6	0,1

• Vệ sinh hàng ngày: người bị mắc bệnh đái tháo đường luôn bị đe doạ bởi những biến chứng khó tránh trong cuộc sống hằng ngày, rất dễ nhiễm khuẩn nên người điều dưỡng hàng ngày phải giúp bệnh nhân (nếu bệnh quá nặng) làm những công việc: đánh răng miệng, rửa mặt, bệnh nhân phải được vệ sinh da sạch sẽ, tắm gội bằng xà phòng và nước sạch, những chỗ sây sước phải luôn được giữ vệ sinh sạch sẽ. Mụn nhọt, lở loét hàng ngày phải được thay băng sạch sẽ, khô ráo và tránh bị nhiễm trùng, thay quần áo hàng ngày (quần áo, ra giường phải được sấy hấp…) và thay ra trải giường hàng ngày để phòng tránh nhiễm khuẩn

Người điều dưỡng cần chăm sóc theo dõi không những trong thời gian bệnh nhân nằm viện mà ngay cả khi bệnh nhân đã ra viện.

2.4.2.  Thực hiện y lệnh

• Thuốc tiêm, thuốc uống (điều quan trọng là phải đúng theo thời gian và liều lượng đã quy định).
  
  
  
  • Thuốc tiêm insulin, liều đầu tiên 0,6-0,7 đơn vị/kg/ngày.
  
  
  • Các liều sau dựa vào đường máu. Trung bình 5-10 đơn vị /ngày, tăng dần cho đến khi kiểm soát được đường máu 140 mg %.
  
  
  • Phân chia liều và thời gian cho đúng.
  
  
  • Khi tiêm insulin dưới da cần phải luôn thay đổi vùng tiêm (vì tổ chức vùng tiêm dễ bị thoái hoá mỡ làm cho vùng tiêm không ngấm thuốc).
  
  
  • Mỗi mũi tiêm cách nhau 5 cm, không tiêm một chỗ quá 3 lần. Kéo da lên 1 cm và tiêm thẳng góc vào nếp da thuốc uống sulfamid chống tăng

đường huyết (biguanid, glibenclamid, glycazid); thuốc kháng sinh, các vitamin, các thuốc điều trị biến chứng.

• Thực hiện các xét nghiệm: đường máu, nghiệm pháp tăng đường máu, đường niệu, protein niệu, bilan lipid…

• Soi đáy mắt, điện tâm đồ…


• Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở ngày 2 lần, bệnh nhân nặng có thể đo theo giờ và kẻ biểu đồ vào bảng theo dõi.


• Theo dõi phát hiện sớm các biểu hiện của biến chứng như nhiễm khuẩn, dù nhẹ như viêm răng lợi, vết xước ở da, tay, chân, vùng tỳ đè nhiều dễ gây ra loét (khi bệnh nặng phải trở mình 1-2 giờ một lần, xoa bóp vùng đó để máu nuôi dưỡng).

2.4.3.  Theo dõi

• Theo dõi các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, tiêu chảy, tri giác…

để kịp thời đề phòng hôn mê do glucose huyết. Lưu ý một số triệu chứng của hạ đường máu có thể xảy ra cần theo dõi để xử trí cho bệnh nhân:

• Khi đường máu hạ nhanh thì hệ thống thần kinh giao cảm bị kích thích sản xuất ra adrenalin gây ra các triệu chứng: vã mồ hôi, run tay chân, mạch nhanh, trống ngực và bứt rứt.


• Nếu đường máu hạ chậm thì thần kinh trung ương bị ức chế gây: nhức

đầu, lẫn lộn, thay đổi cảm xúc, mất trí nhớ, tê lưỡi và môi, líu lưỡi, đi lảo đảo, nhìn đôi, chóng mặt, co giật hôn mê, tế bào não có thể có những vùng tổn thương vĩnh viễn.

• Theo dõi tình trạng nhiễm toan ceton để xử trí kịp thời. Một số triệu chứng của nhiễm toan ceton như sau:
  
  
  
  • Bệnh nhân mất nước nặng như: da, niêm mạc khô.
  
  
  • Sốt, mạch nhanh, huyết áp hạ.
  
  
  • Dấu hiệu thần kinh như mất cảm giác, co giật, liệt nhẹ nửa người.
  
  
  • Xét nghiệm có natri máu tăng, đường máu tăng.


• Theo dõi cân nặng hàng tháng.


• Theo dõi, giám sát bệnh nhân thực hiện chế độ ăn và uống đúng theo y lệnh (đảm bảo sao cho lượng glucid giảm đúng liều lượng). Dựa vào xét nghiệm để có thể điều chỉnh chế độ ăn, uống.


• Theo dõi đường máu, đường niệu.


• Theo dõi các vùng tiêm có bị thoái hoá mỡ không vì vậy luôn phải thay đổi vùng tiêm.


• Phát hiện bệnh khi còn ở giai đoạn tiền lâm sàng bằng cách xét nghiệm

2.4.4.  Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình

đường huyết và đường niệu trong cộng đồng để có thể giúp cho bệnh nhân

điều chỉnh chế độ ăn khi có rối loạn về các xét nghiệm trên, không cần dùng thuốc mà vẫn lao động và công tác bình thường.

• Khi bệnh nhân đã nằm viện nên tuyên truyền cho họ hiểu được tầm quan trọng của chế độ ăn và cách sử dụng bảng chuyển đổi thức ăn.


• Giáo dục cho bệnh nhân thể dục, lao động, luyện tập rất cần thiết trong

điều trị tăng đường huyết vì làm giảm béo và làm giảm acid béo tự do, tăng tuần hoàn và cơ lực, làm giảm biến chứng xơ vữa, tăng lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL), làm giảm triglycerid và cholesterol.

Tuy nhiên cần lưu ý khi bệnh nhân có đường máu 300 mg % hoặc ceton niệu, không được tập thể dục hoặc lao động nặng mà phải nghỉ ngơi.

• Những người béo phì nên ăn một chế độ ăn ít calo so với những người bình thường và cũng được theo dõi kỹ hơn về các xét nghiệm đường máu và

đường niệu. Tránh làm việc quá sức, xúc cảm mạnh khi bệnh nhân còn biểu hiện nhẹ.

• Giáo dục cho bệnh nhân biết được các biến chứng dễ xảy ra và nhất là biến chứng nhiễm khuẩn, đề cao vấn đề vệ sinh cá nhân, vệ sinh da để tránh biến chứng.


• Những người trong gia đình cần được theo dõi bằng xét nghiệm để phát hiện bệnh sớm.


• Vấn đề hôn nhân: 2 người đều mắc bệnh đái tháo đường không nên kết hôn.

• Đánh giá quá trình chăm sóc

• Tình trạng bệnh nhân sau một thời gian điều trị, thực hiện các kế hoạch chăm sóc và so sánh với nhận định ban đầu khi bệnh nhân vào viện để đánh giá tình hình hiện tại.

• Các kết quả xét nghiệm: đường máu, đường niệu để đánh giá tiến triển của bệnh, điều chỉnh liều lượng thuốc và có kế hoạch chăm sóc thích hợp.


• Các dấu hiệu sinh tồn đã được theo dõi và ghi chép đầy đủ.


• Các biến chứng của bệnh có giảm đi hay nặng lên.


• Vấn đề thực hiện chế độ ăn uống.


• Đánh giá lượng nước vào ra hàng ngày.


• Việc chăm sóc điều dưỡng có được thực hiện đầy đủ, đáp ứng yêu cầu của một bệnh nhân đái tháo đường hay không?


• Cần bổ sung những điều còn thiếu vào kế hoạch chăm sóc.

Chăm sóc bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

1.  BỆNH HỌC CỦA VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

• Đại cương

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh thấp khớp mạn tính, tự miễn, bệnh gặp chủ yếu ở nữ. Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ. Là một bệnh thường gặp trong các bệnh về khớp chiếm khoảng 20%. Tỷ lệ bị mắc bệnh ở Việt Nam khoảng 0,5% trong nhân dân. Biểu hiện chính của bệnh là tổn thương các khớp, chủ yếu là các khớp nhỏ và có thể để lại di chứng nặng nề gây tàn phế suốt đời nếu không được điều trị và chăm sóc đúng cách. Đặc điểm của bệnh viêm khớp dạng thấp:

• 70-80% là nữ giới bị bệnh


• 60-70% trường hợp trên 30 tuổi.


• Một số trường hợp có tính chất gia đình.

1.2.  Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

1.2.1.  Nguyên nhân

Là một bệnh tự miễn, có thể có nhiều yếu tố thuận lợi cùng tham gia vào nguyên nhân gây bệnh:

• Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus hay các dị nguyên.


• Cơ địa có liên quan đến giới và tuổi.


• Di truyền.


• Các yếu tố thuận lợi khác.

1.2.2.  Cơ chế sinh bệnh

Lúc đầu tác nhân gây bệnh tác động như một kháng nguyên, tuy nhiên đến nay vẫn chưa biết là kháng nguyên gì, gây lấn át dòng tế bào T được kháng nguyên kích thích trên những cơ thể cảm nhiễm di truyền trong giai đoạn đầu của bệnh. Một tiểu nhóm tế bào T hoạt hoá trong màng hoạt dịch đã sản xuất nhiều cytokin khác nhau bao gồm: Interferon g, interleukin 2 và yếu tố hoại tử u, có tác dụng gây viêm màng hoạt dịch kéo dài đó là đặc trưng của viêm khớp dạng thấp. Kích thích thêm các tế bào khác trong màng hoạt dịch (bạch cầu đơn nhân, tế bào B, tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi), bằng cytokin hoặc tiếp xúc trực tiếp với tế bào T hoạt hoá, sẽ dẫn đến giai đoạn phá huỷ nhiều hơn. Các bạch cầu đơn nhân hoạt hoá và tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi không chỉ sản xuất các cytokin tiền viêm khác nhau và các yếu tố tăng trưởng có thể làm phức tạp thêm tình trạng viêm, mà còn kích thích sự sản xuất các metalloproteinase của chất nền và các protease khác. Chính những tác nhân này làm trung gian phá huỷ chất nền của mô khớp đặc trưng của giai đoạn phá huỷ trong viêm khớp dạng thấp.

1.3.  Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

85% bắt đầu từ từ rồi tăng dần, 15% đột ngột với các dấu viêm cấp; đa số bằng viêm một khớp, đó là một trong các khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần) gối. Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển qua giai đoạn toàn phát.

1.3.1.  Tại khớp

• Khởi phát: đa số thường từ từ, thường khởi đầu bằng đau một khớp như khớp bàn tay, khớp gối. Thời gian khởi phát có thể khác nhau tuỳ theo từng bệnh nhân, có thể từ vài tuần đến vài tháng.


• Toàn phát: là giai đoạn viêm nhiều khớp, biểu hiện bằng viêm các khớp nhỏ như khớp cổ tay, bàn ngón tay, gối, cổ chân và bàn ngón chân với tính chất sưng, nóng, đỏ, đau và hạn chế vận động. Ngoài ra các biểu hiện khác như cứng khớp buổi sáng và đau nhiều về đêm hoặc gần sáng. Có thể gặp các dấu chứng về biến dạng khớp nhưng thường muộn hơn và ở những bệnh nhân không được điều trị đúng cách.


• Dấu toàn thân: bệnh nhân sốt nhẹ, da xanh, ăn uống kém, cơ thể gầy sút.


• Hạt dưới


• Dấu hiệu teo cơ, tổn thương gân và dây chằng.


• Tổn thương nội tạng như: viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, loãng xương.


• Một số tổn thương khác như viêm giác mạc, viêm mống mắt và tổn thương thần kinh ngoại biên.


• Công thức máu: hồng cầu giảm, bạch cầu tăng. Tốc độ máu lắng tăng.


• Điện di protein: ag globulin tăng.


• Fibrinogen tăng.


• Waaler Rose dương tính khi độ pha loãng huyết thanh lớn hơn hay bằng 1/32.


• Dịch khớp tăng bạch cầu, giảm độ nhớt.


• Sinh thiết màng hoạt dịch, hoặc hạt dưới da cho hình ảnh điển hình của viêm khớp dạng thấp.


• X-quang, tuỳ theo từng giai đoạn cho thấy các tổn thương khác nhau, từ mất vôi ở đầu xương đến hẹp khe khớp và dính khớp.

1.3.2.  Triệu chứng ngoài khớp

1.3.3.  Cận lâm sàng

1.4.  Chẩn đoán xác định

1.4.1.  Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ 1987

Gồm 7 điểm, trong đó tiêu chuẩn từ 1-4 phải có thời gian ít nhất 6 tuần, chẩn đoán dương tính cần ít nhất 4 tiêu chuẩn, đó là:

1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài ít nhất 1 giờ.


2. Sưng đau ít nhất 3 nhóm khớp trong số 14 nhóm: ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).


3. Sưng đau 1 trong 3 khớp của bàn tay: ngón gần, bàn ngón, cổ tay.


4. Sưng khớp đối xứng.


5. Có hạt dưới


6. Phản ứng tìm yếu tố thấp huyết thanh dương tính (Waaler Rose +).


7. Hình ảnh X quang điển hình.

1.4.2.  ở tuyến y tế cơ sở thiếu cận lâm sàng

Chẩn đoán có thể dựa vào các điểm sau:

• Phụ nữ 30-50 tuổi.


• Viêm nhiều khớp xa gốc chi.


• Khởi đầu từ từ, tiến triển ít nhất 6 tuần.


• Đau trội về đêm và cứng khớp buổi sáng.


• Giai đoạn đầu (<6 tuần): phân biệt với:
  
  
  
  • Thấp khớp cấp: dựa vào tuổi, tính chất viêm…
  
  
  • Thấp khớp phản ứng: sau các bệnh nhiễm khuẩn, không đối xứng.
  
  
  • Hội chứng Reiter: viêm khớp, viêm niệu đạo và kết mạc mắt.


• Giai đoạn sau (>6 tuần6) phân biệt với:
  
  
  
  • Thoái khớp: lớn tuổi, không có dấu viêm.
  
  
  • Đau khớp trong bệnh tạo keo nhất là lupus ban đỏ.
  
  
  • Viêm cột sống dính khớp: nam giới, đau cột sống lưng, thắt lưng cùng chậu.
  
  
  • Bệnh thống phong: acid uric tăng cao trong máu.
    
    
    
    • Điều trị bằng thuốc: thuốc giảm đau, thuốc kháng viêm.
      
      
      
      • Kháng viêm nonsteroid:

1.4.3.  Chẩn đoán phân biệt

1.5.  Điều trị

Aspirin: có tác dụng giảm đau và chống viêm, dùng 2g/24 giờ. Dextropropyophen (Diantavic 430mg)

Indomethacin (Indocid) Diclofenac (Voltaren) Piroxicam (Felden) Tenoxicam (Tilcotil) Meloxicam (Mobic)

• Kháng viêm steroid

Corticoid: 1mg/10 kg cân nặng

• Điều trị phục hồi chức năng.


• Điều trị tại chỗ.


• Điều trị ngoại khoa để chỉnh hình kết hợp.

2.  CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

• Nhận định tình hình

Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp thường là một bệnh mãn tính, tiến triển ngày càng nặng dần, vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, ân cần và biết thông cảm.

2.1.1.  Đánh giá bằng cách hỏi bệnh

• Trạng thái tinh thần của bệnh nhân, thường là trầm cảm.


• Mức độ đau và hạn chế vận động.


• Tình trạng cứng khớp buổi sáng.


• Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?


• Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hoá không?


• Có bị bệnh gì khác trước đây không?


• Có lo lắng hay bị sang chấn gì không?


• Thời gian bị bệnh bao lâu?


• Các thuốc điều trị trước đây.


• Tình trạng tinh thần bệnh nhân có mệt mỏi, đau đớn không?


• Tự đi lại được hay phải giúp đỡ?


• Tình trạng các chi có bị biến dạng không?


• Các dấu hiệu khác kèm theo.


• Kiểm tra các dấu hiệu sống.


• Đánh giá tình trạng các khớp bị tổn thương, chú ý các khớp nhỏ.


• Đánh giá các biến chứng hay các bệnh kèm theo, đặc biệt chú ý tình trạng về tiêu hoá, như đau bụng hay có dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá.


• Thu nhận thông tin qua hồ sơ bệnh án và gia đình.


• Quá trình điều trị và chăm sóc trước đó.


• Các thuốc đã sử dụng.

2.2.  Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp:

• Cứng và sưng các khớp buổi sáng do các khớp bị viêm.


• Tăng thân nhiệt do viêm khớp.


• Nguy cơ xuất huyết tiêu hoá do dùng các thuốc kháng viêm dài ngày.


• Nguy cơ tàn phế do tiến triển của bệnh.

2.3.  Lập kế hoạch chăm sóc

Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thể.

2.3.1.  Chăm sóc cơ bản

• Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu nhất và tránh tư thế xấu.


• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.


• Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình cách tập luyện các khớp để tránh teo cơ, đặc biệt trong giai đoạn cấp.

• Ăn đầy đủ năng lượng và nhiều hoa quả tươi.


• Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.


• Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.


• Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.


• Làm các xét nghiệm cơ bản.


• Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.


• Theo dõi tình trạng thương tổn các khớp.


• Theo dõi một số xét nghiệm như: công thức máu, Waaler-Rose, tốc độ lắng máu.


• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.


• Theo dõi diễn tiến của bệnh.


• Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo.


• Biết được tác dụng phụ của thuốc điều trị để theo dõi và phòng ngừa.

2.4.  Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Đặc điểm của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là tiến triển kéo dài và ngày càng nặng dần nếu không được điều trị và chăm sóc. Bệnh để lại di chứng rất nặng nề dẫn đến tàn phế nếu không được điều trị và chăm sóc đúng cách.

2.4.1.  Thực hiện chăm sóc cơ bản

• Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế cơ năng nếu trong giai đoạn cấp.


• Hướng dẫn bệnh nhân cách tự phục vụ mình nếu đã có hiện tượng biến dạng khớp, bằng cách hàng ngày các đồ dùng của bệnh nhân phải được sắp xếp ở vị trí thích hợp và tiện sử dụng khi cần thiết.


• Tích cực vận động nếu tình trạng đau đớn chịu đựng được.


• Động viên, trấn an bệnh nhân để an tâm điều trị.


• Ăn uống đầy đủ năng lượng, nhiều sinh tố.


• Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân. áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ. Nếu có ổ loét trên da phải rửa sạch bằng nước oxy già hoặc xanh


• Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống. Cần chú ý các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp phải uống sau khi ăn Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết.


• Thực hiện các xét nghiệm:
  
  
  
  • Các xét nghiệm về máu như: Waaler-Rose, tốc độ lắng máu, công thức máu…
  
  
  • Các xét nghiệm khác như chụp X-quang, siêu âm khớp, điện ..


• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải được theo dõi kỹ.


• Tình trạng tổn thương khớp trên lâm sàng.


• Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra.

Cần phải giáo dục cho bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo.

Bệnh nhân cần phải biết cách tập luyện, đặc biệt trong giai đoạn cấp, đồng thời các tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra.

2.5.  Đánh giá chăm sóc

Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình bệnh tật:

• Đánh giá tình trạng các khớp có thuyên giảm không: tính chất sưng và đau, cũng như tình trạng vận động của bệnh nhân.

• Đánh giá sự tiến triển của bệnh.


• Các tác dụng phụ của thuốc.


• Đánh giá khả năng điều trị của bệnh nhân và gia đình.


• Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?

• Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện.